Le traitement hormonal substitutif (THS) est l’une des méthodes les plus efficaces pour atténuer les symptômes de la ménopause. Cependant, ce sujet a suscité de nombreuses controverses et mythes, notamment après la publication des résultats de la célèbre étude WHI en 2002. Dans cet article, nous analysons l’état actuel des connaissances sur le THS : quand il vaut la peine d’être envisagé, quels sont ses bénéfices et ses risques, et pour qui il est sûr.

Qu’est-ce que le traitement hormonal substitutif ?

Le THS consiste à administrer des œstrogènes (parfois avec des progestatifs) aux femmes dont la production naturelle d’hormones sexuelles a diminué en raison de la ménopause ou d’une ablation chirurgicale des ovaires.

Les objectifs du traitement sont :

• Atténuer les symptômes climatériques (ex. bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles du sommeil)
• Prévenir les effets à long terme d’une carence en œstrogènes (ex. ostéoporose, troubles lipidiques)

Quand envisager un THS ?

Les recommandations de la plupart des sociétés médicales (comme l’International Menopause Society ou la North American Menopause Society) suggèrent que le THS devrait être proposé aux femmes présentant des symptômes modérés à sévères affectant leur qualité de vie, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications médicales¹.

Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la thérapie est commencée dans les 10 ans suivant la ménopause ou avant l’âge de 60 ans – le rapport bénéfice/risque est alors le plus favorable².

Formes de THS

• Oral : comprimés contenant des œstrogènes seuls ou associés à des progestatifs
• Transdermique : patchs, gels – risque plus faible de thrombose³
• Vaginal : crèmes, ovules – usage local, principalement pour la sécheresse vaginale
• THS combiné œstrogène-progestatif : pour les femmes ayant un utérus
• Monothérapie œstrogénique : uniquement pour les femmes ayant subi une hystérectomie

Les bénéfices du THS

• Réduction significative des symptômes ménopausiques
• Réduction des bouffées de chaleur jusqu’à 80 %⁴
• Amélioration du sommeil et de l’humeur
• Meilleure lubrification vaginale et amélioration de la vie sexuelle
• Prévention de l’ostéoporose et des fractures
• Les œstrogènes réduisent le risque de fractures de la hanche et de la colonne vertébrale⁵
• Bénéfices métaboliques et vasculaires (dans certains cas)
• Amélioration du profil lipidique (HDL ↑, LDL ↓)
• Un THS commencé précocement peut réduire le risque de maladie coronarienne⁶
• Protection potentielle contre le diabète de type 2 et la maladie d’Alzheimer (non confirmée de manière concluante)

Risques potentiels et effets secondaires

Le THS n’est pas exempt de risques et doit être adapté individuellement.

• Risque accru de thrombose et d’AVC (en particulier avec la forme orale)⁷
• La forme transdermique est plus sûre pour les femmes à risque vasculaire
• Augmentation du risque de cancer du sein (en cas de traitement prolongé avec progestatif)
• Le risque augmente après 5 ans de traitement⁸
• La monothérapie œstrogénique (sans progestatif) n’augmente pas le risque de cancer du sein et pourrait même le réduire⁹
• Risque de cancer de l’endomètre (si œstrogènes seuls chez les femmes avec utérus)
• C’est pourquoi une association avec un progestatif est nécessaire pour les femmes ayant un utérus
• Effets gastro-intestinaux, douleurs mammaires, variations de l’humeur – généralement transitoires

Contre-indications au THS

• Antécédents ou cancer actif hormono-dépendant (ex. sein, endomètre)
• Thrombose veineuse, embolie pulmonaire
• Maladie hépatique
• Saignements vaginaux inexpliqués
• Antécédents récents d’AVC ou d’infarctus

Alternatives au THS

• Phytoestrogènes et compléments alimentaires (ex. soja, trèfle rouge, actée à grappes noires)
• Médicaments non hormonaux (ex. ISRS pour les bouffées de chaleur, gabapentine, prégabaline)
• Traitements locaux sans effet systémique (ex. gels vaginaux aux œstrogènes)
• Modifications du mode de vie – alimentation, activité physique, gestion du stress

Résumé

Le THS peut être un outil très efficace pour améliorer la qualité de vie pendant la ménopause, à condition qu’il soit adapté individuellement, initié au bon moment et suivi par un médecin. Il n’est pas nécessaire pour toutes les femmes, mais pour beaucoup, il peut être une option sûre et bénéfique.

Il est toujours conseillé de discuter de toutes les options avec un gynécologue ou un endocrinologue – surtout en cas de pathologies chroniques associées.

Przypisy

• North American Menopause Society. Hormone Therapy Position Statement. Menopause. 2022.
• Manson JE et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013.
• Scarabin PY et al. Differential association of oral and transdermal estrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet. 2003.
• MacLennan AH et al. Hormone therapy for menopausal symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
• Cauley JA et al. Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Ann Intern Med. 1995.
• Rossouw JE et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007.
• Canonico M et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women. Circulation. 2007.
• Chlebowski RT et al. Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women. JAMA. 2010.
• Anderson GL et al. Conjugated equine estrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA. 2012.